Positionspapier des Bund vereinter Therapeuten

Bund vereinter Therapeuten Positionspapier 2017 

Aktuelle Situation der Heilmittelerbringer (HME) in Deutschland

Mängel im Ausbildungssystem

Die Inhalte sind teilweise nicht mehr zeitgemäß, uneinheitlich und unvollständig – trotz staat­lich geprüftem Berufsabschluss kann zum Beispiel ein Physiotherapeut ca. 60-80% der er­lernten Techniken nicht abrechnen. Während deutschlandweit ein Lehrling Einkommen er­hält, muss ein Heilmittelerbringer in der Regel Schulgeld entrichten und für anschließende Pflicht-/Fortbildungen Urlaub und Geld aufwenden. Für ein Verbot der Zahlung eines Schul­geldes kann die Neuregelung in § 20 Abs. 3 Nr. 1 NotSanG vorbildhaft auch für andere Heil­berufe angesehen werden. Aus Gründen der Gleichbehandlung muss die Schaffung eines An­spruchs auf eine Ausbildungsvergütung diskutiert werden. Die Ausbildung zu einem Hilfs­beruf entspricht nicht mehr der heutigen Stellung des Heilmittelerbringers im Gesundheits­system.

Folge: zunehmender Mangel an therapeutischen Fachkräften, der Versorgungsauftrag ist in man­chen Regionen gefährdet.

Mängel im Zulassungssystem für Praxisräumlichkeiten und Ausstattung

Die starren Vorgaben zu Praxisausstattung und Räumlichkeiten passen nicht mehr zu den heutigen Anforderungen. So entspricht zum Beispiel die Ausstattung einer Physiotherapie­praxis eher einer Physikalischen Therapieeinrichtung, obwohl physikalische Maßnahmen nicht mehr zeitgemäß und deutlich rückläufig sind. Es fehlen die für Praxisinhaber inter­essanten Spezialisierungsmöglichkeiten. So ist etwa eine reine  Kinderergotherapiepraxis mit ange­passten, kindgerechten Räumlichkeiten nicht zulässig. Auch ist zu fragen, warum etwa eine Sportphysiotherapiepraxis, die bereits über einen großen Gerätepark verfügt, zusätzlich noch einen 20 m²  großen Raum vorhalten muss. Räume für Ergotherapiebehandlungen müssen mindestens 9 m² groß sein. Dies ist für viele Behandlungsarten völlig ausreichend.  Für jede gleichzeitig tätige Fachkraft ist jedoch ein Therapieraum von mindestens 12 m²  vor­zuhalten, was sachlich nicht notwendig ist und daher die ohnehin angespannte wirtschaftli­che Situation unnötig verschärft. Zu bedenken ist auch, dass heute in der Regel ein Großteil der Behandlungen als Hausbesuche geleistet wird.

Bürokratischer Aufwand

Die Tätigkeit ist aufgrund unzähliger Vorschriften, die kaum in der Gesamtheit noch eingehal­ten werden können, überreguliert. Gleichzeitig werden Verordnungen bei der Abrechnung akribisch nach formalen Fehlern abgesucht, um die Bezahlung zu vermeiden. Dies verur­sacht neben dem finanziellen Verlust für Heilmittelerbringer nach erbrachter Leistung einen extre­men und medizinisch unnötigen bürokratischen Aufwand auf Seiten der Therapeuten, Ärzte und Kassen.

Vergütung

Seit dem Jahre 2000 lag die Anhebung der Heilmittelpreise mindestens 30% unter der allge­meinen Einkommensentwicklung. Die Tätigkeit des Physiotherapeuten gehört seit Jahren mit einem durch­schnittlichen Bruttogehalt von 2.055 € im Monat zu den 20 schlechtbezahltesten Berufen in Deutschland (Gehaltsvergleich.com 2/2017). Der durchschnittliche Bruttomonats­verdienst  in Deutschland betrug in 2015 jedoch 3.612€ (statistisches Bundes­amt). Erschwerend kommt hinzu, dass Praxisinhaber und Therapeuten, die in teuren Regio­nen bzw.  Ballungs­gebieten, wirtschaften müssen, zum Teil deutlich höhere Kosten für Mie­ten und Gehälter ha­ben und dadurch finanziell kaum noch in der Lage sind, mit der zur Zeit bestehenden Vergü­tung eine Praxis wirtschaft­lich führen zu können. Es gibt keinen sachli­chen Grund, warum Be­schäftige in sozialen Be­rufen niedriger entlohnt werden sollen, als Be­schäftige etwa mit rein verwalten­der Tätigkeit. Es hat sich hier in den letzten 20 Jahren ein deutliches Ungleich­gewicht zu Un­gunsten der sozialen Berufe aufgebaut, dieser Umstand ist nicht länger hin­nehmbar – zum Vergleich: Sozialversicherungsfachangestellte verdienen im Durchschnitt 3203€ (Gehaltsver­gleich.com), also 50% mehr als  Physiotherapeuten.

Informationsvernetzung mit Ärzten und anderen Leistungserbringern

Im Krankenhaus dient die tägliche Visite dem wichtigen Informationsaustausch zwischen Ärzten, Pflegern und Therapeuten. Diese Kommunikationsform fehlt jedoch im ambulanten Bereich und es gibt, mit Ausnahme des nicht bezahlten Therapie­berichtes, keinen relevanten Daten- und Informationsaustausch.

Mitspracherechte / G-BA

Heilmittelerbringer haben keine Mitspracherechte. Auch Dinge, die zentrale Interessen einer Heilmittelpraxis betreffen wie etwa der Heilmittelkatalog, werden ohne rechtliche Einfluss­möglichkeiten über die Köpfe der Therapeuten hinweg entschieden. Mitspracherechte wür­den sich sicher­lich auch auf die Qualität der Inhalte auswirken.

Richtgrößen / Regress

Die heutigen Richtgrößen sind das Ergebnis einer jahrelangen Verhandlungsentwicklung.  Richtgrößen steigen jähr­lich nicht zuletzt aufgrund von Ärztemangel und  gleich­zeitigem Be­darfsanstieg u.a. wegen der älter werdenden Bevölkerung. Der beim Gemeinsamen Bundes­ausschuss entwickelte Heilmittelkatalog gibt vor, dass jedem Versicherten mit relevanter medizinischer Indikation im Regelfall zwischen 6 und 60 Behandlungen zustehen. Laut aktu­ellem Krankenkassenreport für Heilmittel erhalten jedoch nur zwei von drei Patienten über­haupt eine Heilmittelverord­nung (Barmer GEK Report 2016) und insgesamt erhalten Patien­ten durchschnittlich 7 Be­handlungen (AOK-Heilmittelreport 2016). Viele Patienten berich­ten, dass ihnen Heilmittel aufgrund des Budgets nicht verordnet wurden. Ein Versicherter mit medizini­scher Indikation sollte eine Heilbehandlung überall in Deutschland erhalten können und nicht in Ab­hängigkeit von lokalen Budgets und Richtgrößen.

Heilmittel nur ein Kostenfaktor?

In den Reports der GKV werden Heilmittel vor allem als Kostenfaktor gesehen, der stär­ker steigt als viele andere Bereiche. Welche Einsparungen sich aber andernorts er­geben, wer­den nicht quantifiziert. Es finden keine Kosten-Nutzenberechnungen statt. Beispie­le: Viele Patienten können nur deswegen früher aus dem Krankenhaus entlassen werden, weil sie an­schließend von ambulant tätigen Therapeuten weiterbehandelt werden, was ins­gesamt zu Kosteneinsparungen führt. Senioren werden später pflegebedürftig, Menschen kehren schneller wieder in den Beruf zurück oder werden erst gar nicht arbeitsunfähig. The­rapie vor möglichen chirurgischen Eingriffen hat schon häufig kostenintensive Operatio­nen mit eventu­ell auftretenden teils langjährigen Komplikationen und Anschlussheilbehand­lungen er­spart. Vieles können Therapeuten auch kostengünstiger leisten.

Umrisse eines zukunftsweisenden Gesamtkonzeptes

Neuordnung der Ausbildung

Die Erhebung eines Schulgeldes in der aktuellen Höhe verstößt gegen das Sonderungsver­bot nach Art. 7 GG und muss daher umgehend abgeschafft werden. Stattdessen sollte im Sinne einer Gleichbehandlung mit anderen Gesundheitsfachberufen gemäß Art. 3 GG eine Ausbil­dungsvergütung angestrebt werden.

Das Ausbildungscurriculum muss an die aktuellen Anforderungen der Berufe angepasst wer­den und insbesondere dem Schwerpunkt in der ambulanten Versorgung entsprechen. Hierzu ist zwingend eine Einbeziehung der sogenannten „Zertifikatspositionen“ in die Ausbildung notwendig. Auch im Hinblick auf die neu zu erprobenden Zugangswege Blankoverordnung und Direktzugang ist dieser Schritt notwendig, um ein einheitliches Versorgungsniveau zu gewährleisten und den Weg für transparente und einheitliche Minutenpreise in der Vergütung zu ebnen.

Der Ausbildungs- und Prüfungsumfang muss dem eigenständigen Berufsbild entsprechen und fachlich auf den Direktzugang vorbereiten. Ziel muss es sein, durch eine qualitativ hoch­wertige Ausbildung das Konstrukt des „sektora­len Heilpraktikers“ im Bereich der Heilmittel zu ersetzen und damit überflüssig zu machen.

Eine Aufnahme der Osteopathie mit geringem Stundenumfang in die Ausbildung zur Physio­therapie entspricht nicht dem modernen und international anerkannten Berufsbild und wird ausdrücklich abgelehnt.

Bei Pflichtfortbildungen sollte entweder eine Erstattung der Kosten erfolgen, oder diese wer­den pauschal in den Heilmittelpreisen einkalkuliert.

Akademisierung

Die Akademisierung der Heilmittelberufe sollte das Ziel der Bemühungen um eine Professio­nalisierung der Berufe sein. Hier gilt es zunächst die vom Sachverständigenrat zur Begut­achtung der Entwicklung im Gesundheitswesen geforderte Quote von 20% zu erreichen. Langfristig kann nur eine Vollakademisierung den Anschluss an internationale Entwicklungen sicherstellen. Hierzu muss eine praktikable Nachqualifizierung von fachschulisch ausgebilde­ten Heilmittelerbringern angeboten werden. Die Förderung von geringer qualifizierten und schlechter bezahlten Hilfstherapeuten wird ausdrücklich abgelehnt.

Überarbeitung des Heilmittelkatalogs

Der Heilmittelkatalog sollte einen verbindlichen Rahmen für Blankoverordnung und Direktzu­gang bieten und ist Voraussetzung zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit. Eine Einbezie­hung von Informationen über die Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICF) ist anzustreb­en. Die Überarbeitung sollte unter Einbeziehung von erfahrenen Heilmitteler­bringern, auch als Instrument zur Vereinfachung und Bürokratieabbau, erfolgen.

Einführung der Blankoverordnung

Diese sollte im Wesentlichen nur Patientendaten und ICD10-Code enthalten, alles Weitere sollte sich aus dem Heilmittelkatalog ergeben (zulässige Heilmittel; Einführung einer  Verord­nungsgültigkeitsdauer evtl. unter Anga­ben von Gründen auch Erweiterungsdauer, anstatt un­flexibler Vorgabe von Be­handlungsbeginn/-Fre­quenz; zeitliche Therapie­mindest-/-höchstdau­er, möglich Therapieziele). Eine Einflussnahme durch den behandelnden Arzt muss natürlich jederzeit mög­lich sein.

Direktzugang für bestimmte Krankheitsbilder (ICD10-Codes)

Die Qualitätssicherung für den Direktzugang erfolgt durch die Anpassung der Ausbildung bzw. durch den Nachweis spezieller Fortbildungen (Diagnostik, Screening). Bereits heute ist im Bereich der Logopädie und Ergotherapie eine Befunderhebung durch den Therapeuten zu Beginn einer Behandlung Standard. Die derzeit erprobte und getätigte Praxis zeigt die Quali­tät der Heil­mittelerbringer, denn sie sind schon heute im Rahmen der ärztlichen Verordnung auch diagnos­tisch tätig.

Als Voraussetzungen für eine Direktzugangspraxis werden ein Nachweis von praktischen Berufsjahren durch den Inhaber bzw. durch die fachliche Leitung und eine entsprechende Qualifizierung empfohlen.

Abschaffung von Richtgrößen/Budget und Regressen auf Heilmittel

Die Wirtschaftlichkeit wird über den Heilmittelkatalog und die Einflussmöglichkeit des Arztes sichergestellt. Heilmittelbudgets können lediglich eine grobe Orientierung im Hinblick auf die zu erwartenden Ausgaben darstellen. Das realisierte Verordnungsvolumen muss sich jedoch aus den tatsächlichen Erkrankungen im Rahmen der Vorgaben des Heilmittelkataloges erge­ben.

Regress bzw. Schadenersatz sollte nur dann als Maßnahme greifen, wenn der Tatbestand der Veruntreuung öffentlicher Gelder erfüllt ist, analog zur Vorgehensweise in der öffentlichen Verwaltung.

Faire und leistungsgerechte Vergütung

Es wird ein einheitlicher Eckpreis (für alle Heilmittel und Bundesländer gleich) vorge­schlagen als Vergütung pro Behandlungsminute am Patienten. Dieser Preis wird mit der Behandlungs­dauer multipliziert. Nach Bedarf werden für einzelne Heilmittel sach­lich begründ­bare Zu- und Abschläge festgelegt (z.B. Zu- / Abschläge für Heil­mittel mit kürzerer / längerer Behandlungs­zeit, bei Zusatzaufwand etc.)

Der Preis muss eine Vergütung aller therapeutischen und bürokratischen Leistungen beinhal­ten, auch z.B. den Zeitaufwand für Berichte, Porto, Telefonate, Änderungen, Korrekturen, Pflichtfortbildungen etc.

Dieser einheitliche Minuteneckpreis wäre nun jährlich entweder auf Basis „echter“ Verhand­lungen mit wirksamen Druckmitteln anzupassen, oder es findet eine Koppelung an Tarifab­schlüsse im öffentlichen Dienst statt, das heißt auch: dauerhafter Wegfall der Grundlohnsum­menbindung. Damit auch in teuren Städten und Regionen eine ausreichende Versorgung der Bevöl­kerung mit Heilmitteln sichergestellt werden kann, erscheinen  regiona­le Zuschläge notwendig. Generell darf eine Vergütung von Heilmittelerbringern nicht unter das jeweilige Ni­veau von Sozialversicherungsfachangestellten fallen. Die bisherige Praxis stellt eine Dis­kriminierung der therapeutischen Tätigkeit dar!

Eine 100-prozentige Vergütungssicherheit muss gewährleistet werden, solange die Vorgaben des Heilmittelkataloges eingehalten wurden. Sollte sich bei der Abrechnung eines Rezeptes herausstellen, dass es formal nicht den Heilmittelrichtlinien entspricht, muss grundsätzlich eine nachträgliche Änderung bzw. Genehmigung durch den Arzt möglich sein.

Neuregelung der Zulassungsrichtlinien

Es würde sofort erheblichen Bürokratieaufwand ohne Nachteile für die medizinischen Versor­gung eingespart, wenn es nur eine einzige Zulassungs- und Verwaltungsstelle für alle Kas­sen gäbe – heute sind es bis zu 5 Stellen, die über Änderungen informiert werden müssen, bzw. Geneh­migungen erteilen müssen. Die Ausstattungs- und Räumlichkeitsvoraussetzun­gen soll­ten überarbeitet und an die Entwicklung der Berufe angepasst werden. Es sollte die Möglich­keit zur Spezialisierung geben (z.B. Betrieb als Kinderergotherapie- oder Sport­physiotherapiepraxis). Die Raumerfordernisse und Ausstattungsanforderungen sollten im Hin­blick auf Wirtschaft­lichkeit und spezialisierte Angebotsentfaltung liberalisiert und deregu­liert werden. Es ist vor allem der Wettbewerb der Heilmittelerbringer untereinander, der zu ei­nem ho­hen Niveau der Leistungsangebote führt.

Die Ergänzung von Praxisangeboten um Nicht-GKV-Leistungen sollte erleichtert bzw. ermög­licht werden (z.B. Zusatzangebote zeitgleicher präventiver/rehabilitativer Dienstleistungen als Pri­vatleistung), ebenso Kooperationsmöglichkeit in den Praxisräumen mit anderen medizini­schen Fachrichtungen (wie Ernährungsberater, Psychotherapeut, Heilpraktiker).

Integration in eine Telematik Infrastruktur

Es ist wichtig, die Heilmittelerbringer in die gerade entstehende Telematik-Infrastruktur von vorne herein einzubin­den. Dies betrifft den Austausch von Verwaltungsdaten; aber auch eine „digitale Visite“ sollte ermöglicht werden, in dem für die Therapie relevante Daten zwischen Arzt, Krankenhaus, Pflege­dienst, Therapeuten und Patient ausgetauscht werden (elektroni­sche Patientenakte).

Berufsrecht

Das derzeitige Recht der Heilberufe ist unklar, unübersichtlich, teilweise widersprüchlich und veraltet. Insbesondere eine moderne Definition des Begriffs der „Heilkunde“ als Abgrenzung zum veralteten Heilpraktikergesetz von 1939, eine klare Regelungen zu den Voraussetzun­gen der selbstständigen Ausübung von Heilkunde, sowie  allge­meine Vorgaben für die Inhal­te und die Gestaltung der Ausbildungs- und der Prüfungsord­nungen – auch in Richtung einer hoch­schulischen Ausbildung, könnten durch ein modernes Heilberufsgesetz konkretisiert werden.

G-BA

Ein Mitbestimmungsrecht praktisch erfahrener Heilmittelerbringer in Bezug auf Heilmittel im G-BA ist nicht zuletzt im Sinne der demokratischen Legitimierung zwingend erforderlich.